BEFORE YOUR SESSION

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事前問診票

ご予約ありがとうございます。より丁寧なカウンセリングのため、現在の暮らしとお悩みについてお聞かせください。所要時間の目安は約10分です。

01基本情報

お名前（必須）ふりがな生年月日（必須）ご職業ご住所メールアドレス（必須）電話番号（必須）身長（cm）体重（kg）

02健康・医療情報現在飲んでいるお薬これまでに受けた手術既往歴・現在治療中の病気ご家族の病歴アレルギー

03嗜好・生活習慣

飲酒喫煙平均睡眠時間 1日の水分量普段の食事・運動・生活リズム結婚について（回答任意）お子さまについて（回答任意）

04現在のお悩みと目標

該当するものをいくつでもお選びください。

身体面精神面外見面対人関係

お悩みの詳しい内容最も優先して相談したいこと 6か月後、どのようになっていたいですか？

送信前のご確認